Воспаление тазовых органов

Воспаление тазовых органов. Часть 2

Кинг К. Холмс (King К. Holmes)

Определение.

Термином «воспалительное заболевание тазовых органов» обычно обозначают восходящую инфекцию матки, маточных труб и широких связок. Внутриматочная инфекция может быть первичной (спонтанная и обычно передается половым путем) или вторичной по отношению к некоторым хирургическим процедурам (например, расширение шейки матки и выскабливание ее полости при прерывании беременности, введение внутриматочной спирали или гистеросальпингография) или родам. Эндометрит и эндомиометрит особенно часто встречаются после родоразрешения посредством кесарева сечения.

Воспаление тазовых органов само по себе не типично для периода беременности. Устье маточных труб закрывается уже па 7-й неделе беременности, и хориоамниотическая оболочка почти достигает шеечного канала, тем самым изолируя полость матки к 12-15-й неделе. Вследствие этого восходящая внутриматочная инфекция до 12-й недели беременности может быть связана (либо как причина, либо как результат) с эндометрнтом и спонтанным абортом, в то время как восходящая инфекция в период после 12 нед может быть связана с хориоамнионитом. Реже инфекция может распространяться вторично на тазовые органы из соседних очагов воспаления, например из аппендикса, при регионарном илеите или дивертикулите, либо в результате гематогенной диссеминации, например при туберкулезе, или как редкое осложнение некоторых тропических болезней, например щистосомоза. Однако большинство случаев воспаления тазовых органов бывают спонтанными, не обусловлены предшествующей хирургической травмой, акушерскими манипуляциями, другими общими инфекциями или воспалительными болезнями соседних органов.

Спонтанные случаи заболевания можно разделить на хронические и острые. В развивающихся странах больные с хроническими воспалениями туберкулезной этиологии стали встречаться редко. Известны, но еще недостаточно изучены другие формы хронических болезней тазовых органов, обусловленных заражением хламидиями или введением внутриматочной спирали.

В настоящее время термином «воспаление тазовых органов» чаще всего пользуются для обозначения острой, спонтанно развившейся восходящей инфекции из шейки матки или влагалища. С клинической точки зрения диагноз воспаление тазовых органов неточен. Примерно у 10% женщин с подозрением на острый воспалительный процесс при лапароскопии были выявлены другие болезни (острый аппендицит, эндометриоз, внематочная беременность, перекручивание маточной трубы или кровоизлияние в желтое тело), у 25% не было выявлено признаков острого заболевания, и только примерно у 65% был выявлен острый сальпингит. Биопсия эндометрия наряду с лапароскопией позволяет определить целый спектр болезней, начиная от изолированного цервицита до эндометрита, сальпингита, перитонита в полости малого таза до генерализованного перитонита, перигепатита или абсцессов. В настоящей главе термин «воспаление тазовых органов» используется для обозначения клинического синдрома, включающего в себя любое из перечисленных состояний, а термин «сальпингит» - лишь для обозначения хронического воспаления маточных труб, диагностированного на основании визуальных или гистологических данных. Различать эндометрит и сальпингит очень важно, так как при сальпингите часты отдаленные последствия. К ним относятся бесплодие, обусловленное двусторонней окклюзией маточных труб и спайками вокруг них, внематочная беременность, обусловленная повреждением труб без их окклюзии, хронические боли в области малого таза и рецидивы воспаления его органов.

Этиология.

Результаты многих исследований свидетельствуют о разнообразной этиологии воспаления тазовых органов. Вероятно, эти различия связаны с особенностями отбора больных и методологии их обследования. Чаще всего острые формы заболевания вызывают возбудители, которые служат основной причиной цервицита (гонококки), и хламидии, а также микроорганизмы, которые могут быть отнесены к патогенной влагалищной флоре.

В США в 70-е годы при проведении совместного исследования в ряде городов гонококки были выделены у 44% женщин с острыми формами воспаления тазовых органов, гонококки и хламидии были выделены примерно у половины женщин с подтвержденным воспалением, причем 25% из них были больны гонореей, 25% - хламидиозом и столько же как тем, так и другим. Однако в странах Скандинавии, в которых борьба с гонококковой инфекцией находится на высоком уровне, эндоцервикальная гонококковая инфекция была обнаружена в течение последнего 10-летия менее чем у 15% женщин с воспалением тазовых органов, в то время как хламидиоз встречался у них приблизительно в 2 раза чаще. В целом заболевание чаще связано с гонореей у женщин, проживающих в развивающихся странах, в которых высок уровень заболеваемости, а также у жительниц городов развитых стран. По данным некоторых исследований, примерно у 2/3 женщин с воспалением тазовых органов обнаруживали гонококк в посевах содержимого шейки матки, эндометрия, перитонеальной жидкости или труб. Возбудитель мягкого шанкра выделяли с помощью методов посева или иммунофлюоресцентной окраски в тканях эндометрия или маточных труб у большинства больных с эндоцервикальной хламидиозной инфекцией.

Микроорганизмы шейки матки и влагалища, чаще всего вызывающие острое воспаление тазовых органов

В США при обследовании женщин с воспалением тазовых органов частота выделения анаэробных и факультативных микроорганизмов (особенно бактероидов, анаэробных грамположительных кокков, кишечной палочки и стрептококков группы В и группы D) и генитальных микоплазм из перитонеальной жидкости или содержимого маточных труб составляла обычно 1/4-1/3 всех случаев. Эти влагалищные микроорганизмы могут быть обнаружены у больных хламидиозом и гонореей, а также у женщин, не страдающих ими, особенно часто их выявляют у женщин, использующих внутриматочные спирали. Роль влагалищной флоры в развитии сальпингита, вероятно, переоценивается по результатам посева материала, полученного при кульдоцентезе или пункционной биопсии эндометрия, манипуляций, при которых возможно загрязнение влагалищной флорой аспирированного материала. Однако, как было отмечено в образцах проб, полученных при лапароскопии, у некоторых больных могут также содержаться анаэробные и факультативные виды микроорганизмов.

Совершенно очевидно, что очень трудно определить этиологию заболевания из-за большой частоты смешанных инфекций, сложности получить содержимое маточных труб и провести микробиологическое исследование для выявления с трудом распознаваемых возбудителей, чаще всего становящихся причиной болезни.

В целом первоначально острое воспаление тазовых органов почти всегда обусловлено гонококком и/или возбудителем мягкого шанкра. Иногда они служат причиной рецидива острого воспаления, вызывают заболевания у женщин, пользующихся внутриматочными средствами, а также после инвазивных внутриматочных диагностических или терапевтических манипуляций, чаще всего провоцирующих восходящую инфекцию, обусловленную более вирулентными компонентами эндогенной флоры влагалища.

Эпидемиология.

Установлено, что показатель ежегодной заболеваемости у женщин в США в середине 70-х годов составлял 850000 случаев. В США расходы на лечение (как прямые, так и косвенные) оцениваются в 1,25 млрд долл. В них не включены все увеличивающиеся затраты на микрохирургические операции на маточных трубах и оплодотворение in vitro при женском бесплодии. Воспаление тазовых органов не относится к заболеваниям, о которых следует извещать, однако выборочные данные из Национального индекса лекарственных препаратов и средств и Национальной амбулаторной медицинской службы США свидетельствуют о том, что уровень заболеваемости повысился за период с середины 60-х до середины 70-х годов, а затем, возможно, стал снижаться. Частота случаев внематочной беременности, одного из самых тяжелых осложнений сальпингита, ежегодно прогрессивно увеличивалась с 13200 в 1967 г. до 67000 в 1981 г. Аналогичные тенденции были отмечены в Канаде и Англии. О том же свидетельствует увеличение за этот период в США частоты случаев бесплодия.

Острое воспаление почти всегда развивается у сексуально активных женщин. Риск его значительно выше среди сексуально активных подростков в возрасте 15-16 лет, чем среди женщин в возрасте 20-24 лет. Наряду с юным возрастом к существенно значимым факторам риска относится перенесенная гонорея или сальпингит, а также использование внутриматочных средств, в частности Dalkon. По данным большинства исследований, относительный риск заболевания женщин последней группы был выше среди нерожавших, чем среди рожавших. С другой стороны, женщины, использовавшие пероральные контрацептивные средства, по-видимому, подвергаются меньшему риску заражения, в частности, гонококком, что служит основанием для некоторых экспертов рекомендовать этот вид контрацепции женщинам из группы высокого риска. Механические противозачаточные средства оказывают защитное действие из-за снижения риска заражения хламидиями и гонококками. Стерилизация женщин путем перевязки маточных труб снижает (но не исключает полностью) риск сальпингита в связи с предупреждением распространения инфекции по просвету труб.

Патогенез.

К числу факторов, вероятно содействующих восходящему распространению гонококков и хламидий шейки матки на эндометрий и эндосальпинкс, относят содержащую эстрогены шеечную слизь, прикрепление к сперматозоидам, попадающим в маточные трубы, введение в полость матки спирали, а также менструацию. Клинически воспаление тазовых органов, вызванное гонококком или хламидиями, часто проявляется во время менструации или сразу же после нее. Как было показано in vitro, в маточной трубе гонококки прикрепляются к поверхности секреторных цилиндрических клеток (но не реснитчатых) эндосальпинкса. Скопления гонококков, и, возможно, другие поверхностные белки играют большую роль в процессе прикрепления гонококков. Затем они захватываются секреторными клетками путем эндоцитоза. Они проникают через клетки и, возможно, между ними, а затем через базальную мембрану клетки в подслизистую соединительную ткань. Движение ресничек прекращается, а затем реснитчатые клетки, инфицированные (хотя и непрямым путем) гонококками, слущиваются со слизистой оболочки, что, возможно, предопределяет повышенную чувствительность труб к суперинфекции другими микроорганизмами. Не ясно, обратим ли in vivo процесс утраты реснитчатых клеток. Эндотоксин и пептидогликан гонококков по меньшей мере частично ответственны за эти цитотоксические эффекты.

Гонококки, вызывающие воспаление тазовых органов, обладали значительно большей резистентностью к пенициллину и, вероятно, к препаратам, принадлежащим к Arg-Hyx-Ura, ауксотипу, чем штаммы, вызывающие неосложненную гонорею. Кроме того, в посевах содержимого маточных труб колонии гонококков выглядят прозрачными, а гонококки, выделенные у тех же больных из шейки матки, чаще росли непрозрачными колониями, что отражает фенотипичсские изменения в белковом составе их наружной мембраны и может иметь важное значение в патогенезе воспалительного процесса.

Хламидии иногда могут внедряться в цилиндрические клетки маточной трубы, вызывая незначительные изменения в культуре се ткани, возможно, по той причине, что ответ организма хозяина имеет большее значение в патогенезе хламидиозного сальпингита. Хламидиозные эндометрит и сальпингит in vivo более изучены, чем гонококковые, частично в связи с тем, что модели на животных разработаны только в отношении хламидиозных сальпингитов. При хламидиозном слизисто-гнойном цервиците в биоптате шейки матки определяют включения в цилиндрических клетках, содержащие инфильтрацию подслизистой оболочки и стромы одномерными клетками, полиморфно-ядерными лейкоцитами и скопления лимфоидных клеток, содержащие трансформированные лимфоциты. При обычной биопсии эндометрия у половины всех женщин с хламидиозным слизисто-гнойным цервицитом выявляют эндометрит обследованных. Несмотря на то что эндометрит, определяемый этим методом, коррелирует с болезненностью матки, нормальные менструальные кровотечения и лейкоцитоз, боли в животе и лихорадочное состояние обычно отсутствуют, что подчеркивает во многих случаях субклиническое течение хламидиозных инфекций верхнего отдела половых путей. Не известно, как часто эндометрит сопровождается сальпингитом, так как при отсутствии симптоматики и признаков, позволяющих его заподозрить, лапароскопию не производят. Однако у многих женщин с хламидиозным слизисто-гнойным цервицитом и определенными признаками сальпингита при биопсии эндометрия и лапароскопии выявляли одновременно эндометрит и сальпингит. Включения хламидий можно увидеть в цилиндрических клетках эндометрия и эндосальпинкса при прямой иммунофлюоресценции. При биопсии эндометрия определяют плазматические клетки в поверхностной строме эндометрия, что реже встречается при гонококковом эндометрите и никогда не бывает в интактном эндометрии. Кроме того, поверхностный эпителий плотно инфильтрирован клетками острого и хронического воспаления, лимфоидные скопления в строме содержат видоизмененные лимфоциты, а в просветах желез эндометрия также находятся клетки острого и хронического воспаления. В эксперименте после инокуляции в маточные трубы у низших приматов развивался нерезко выраженный острый сальпингит со слущиванием ресничек, что было полностью обратимо. Однако, если экспериментальной инокуляции в трубы предшествовала повторная инокуляция в шейку матки, сальпингит был более выражен и прогрессировал до перитубулярного рубцевания. Это позволяет предположить, что в половых путях у женщин, так же как и в глазном яблоке, происходит повторное инфицирование хламидиями, что приводит к более выраженному воспалительному процессу в тканях и их повреждению.

Патогенез воспаления тазовых органов, вызываемого микоплазмами или другой анаэробной или факультативной микрофлорой влагалища, недостаточно изучен. Возможно, что и другая влагалищная микрофлора вызывает инфекцию труб у женщин, у которых уже были их определенные повреждения в результате заражения возбудителями, передаваемыми половым путем (например, гонококк или хламидии). Поскольку анаэробные микроорганизмы и микоплазмы, вызывающие воспаление, чаще всего и в наибольшем количестве обнаруживали во влагалище при бактериальных вагинитах (неспецифические вагиниты), можно предположить, что последние сами но себе служат фактором риска воспаления тазовых органов (подобно тому, что неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта служит фактором риска аспирационной пневмонии).

Высокая степень риска воспаления тазовых органов у женщин с гонококковым или хламидиозным эндоцервицитом связана с рядом других ятрогенных факторов, таких как расширение шейки матки, выскабливание ее полости кюретками или кесарево сечение. Необходимы дополнительные исследования для определения степени риска мероприятий у женщин с бактериальным вагинитом.

Клинические проявления.

Туберкулезный сальпингит.

В отличие от туберкулезного сальпингита туберкулезом половых органов часто заболевают женщины пожилого возраста, причем в половине случаев он приходится на постклимактерический период. В большом обзоре данных, полученных при обследовании женщин в Швеции, показано, что диагноз туберкулеза был вначале установлен у 38% из них. Чаще всего больные обращались по поводу патологических влагалищных кровотечений (41%), болей, в том числе обусловленных дисменореей (25%), и бесплодия (13%). У большинства женщин при бимануальном исследовании органы малого таза были в пределах нормы, хотя примерно у 25% было выявлено уплотнение придатков матки. Наиболее распространенным методом диагностики служит биопсия эндометрия, которая позволяет определить туберкулезные гранулемы, при этом во многих случаях результаты посева культуры положительны.

Нетуберкулезный сальпингит.

В этом случае происходит классическая эволюция симптоматики от слизисто-гнойных выделений из влагалища при цервиците, возможно, в сочетании с дизурией и поллакиурией в результате уретрита или с аноректальными болями, тенезмами, выделениями из прямой кишки и ее кровоточивостью, обусловленными проктитом, до болей по средней линии живота и патологических влагалищных кровотечений при эндометрите, двусторонних болей внизу живота и в области таза при сальпингите, тошноты, рвоты и резкой болезненности брюшной стенки при перитоните. Больные могут жаловаться на разлитые боли в животе при генерализованном перитоните или плевритические боли в правом верхнем квадранте, обусловленные перигепатитом. Развитие клинической картины у разных больных варьирует и зависит этиологически от воспаления тазовых органов.

Воспаление, обусловленное внутриматочными средствами, обычно начинается постепенно, ему могут предшествовать типичные зловонные выделения из влагалища, свойственные бактериальному вагиниту. Начало гонококкового воспаления обычно бывает более острым, чем хламидиозного, хотя обе формы часто связаны с менструацией.

Боли в животе бывают тупыми или ноющими. В некоторых случаях они отсутствуют или бывают атипичными, а активные воспалительные изменения могут быть обнаружены во время обследования но другому поводу или проведения таких процедур, как перевязка труб или лапароскопия по поводу бесплодия. Примерно у 40% женщин с воспалением тазовых органов болям предшествует (или начинается вместе с ними) метроррагия, у 20% присоединяются симптомы уретрита, у 7% - симптомы проктита.

У большинства женщин с гонококковым или хламидиозным воспалением тазовых органов при исследовании с помощью зеркал определяют слизисто-гнойный цервицит. Болезненность ощущается при пальпации придатков, в частности при смещении шейки матки в сторону пораженного придатка. При бимануальном исследовании выявляется болезненность дна матки, обусловленная эндометритом, и придатков матки вследствие сальпингита, который обычно бывает (хотя и не всегда) двусторонним. Примерно у половины женщин с острым сальпингитом пальпаторно определяют увеличение придатков матки, однако их обследование даже опытным специалистом у женщин с выраженной болезненностью далеко не всегда результативно. Начальная температура тела превышает 38 С только у 1/3 больных с острым сальпингитом, лихорадочное состояние необязательно для установления диагноза.

Лабораторные данные свидетельствуют об увеличении скорости оседания эритроцитов (СОЭ) у 75% и числа лейкоцитов в периферической крови примерно у 60% женщин с сальпингитом. Уровень С-реактивного белка повышен у большинства женщин с острым воспалительным процессом. При микроскопическом исследовании влажных препаратов, приготовленных из влагалищных вы делений, разведенных изотоническим раствором хлорида натрия, обнаруживали более одного сегментоядерного лейкоцита на одну клетку влагалищного эпителия почти у всех женщин с хроническим сальпингитом, подтвержденным при лапароскопии; некоторые специалисты считают, что отсутствие лейкоцитов во влагалищных выделениях или шеечной слизи отвергает диагноз острого воспаления тазовых органов.

Некоторые клинические проявления острого воспаления коррелируют с его этиологическими факторами. Например, начало сальпингита связано обычно с менструацией у женщин с гонореей или хламидиозной инфекцией. Возраст женщин с гонорейным или хламидиозным сальпингитом обычно значительно меньше, чем женщин, страдающих другими формами сальпингита. У женщин с хламидиозным сальпингитом отмечается тенденция к вялому течению болезни со слабовыраженной, но продолжительной симптоматикой, при отсутствии лихорадки в отличие от женщин с гонорейным сальпингитом, однако при хламидиозном сальпингите парадоксально значительно ускорена СОЭ, а при лапароскопии выявляется более резко выраженная воспалительная реакция. Это позволяет предположить, что число диагностированных клинически выраженных случаев хламидиозного сальпингита равно числу нераспознанных вяло текущих его субклинических форм, и что случаи субклиннческого хронического или рецидивирующего хламидиозного сальпингита могут быть важнейшей причиной бесплодия.

Воспаление тазовых органов, обусловленное внутриматочной спиралью, также отличается тенденцией к вялому течению. Оно реже сопровождается лихорадочным состоянием, но чаще увеличением придатков матки, по сравнению с воспалением, не связанным с использованием внутриматочной спирали.

Перигепатит и периаппендицит.

У 5-10% женщин с острым воспалением тазовых органов появляются симптомы перигепатита, в том числе плевритические боли в верхней части живота и болезненность при пальпации в области правого верхнего квадранта. Эта симптоматика может сопровождать симптомы воспаления тазовых органов или появляется позднее, что может затушевать основную патологию и обусловить ошибочный диагноз холецистита.

Хламидии выделены из шейки матки, уретры, прямой кишки или маточных труб или же получено серологическое подтверждение острой хламидозной инфекции. Гонококки выделены из шейки матки, уретры или маточных труб; посев или серологическое исследование не подтвердили хламидиозной инфекции. По: Svensson et al., 1980. произведенная лапароскопия позволяет примерно в 1/4 случаев острого сальпингита обнаружить признаки перигепатита: от отека и эритемы капсулы печени до экссудата с фиброзными спайками между висцеральной и пристеночной брюшиной. При поздно начатом лечении и более поздней лапароскопии на печени находят плотные, сходные со скрипичной струной спайки, натяжение которых при нагрузке или изменении положения тела вызывает боли в правом верхнем квадранте живота. Перигепатит подобного рода, известный также под названием Фитца - Хью - Куртиса, в течение многих лет считали осложнением гонококкового воспаления тазовых органов. В настоящее время установлено, что во многих случаях перигепатит связан с хламидиозным сальпингитом. При этом в сыворотке больного титры антител против хламидий, обнаруженных с помощью иммунофлюоресценции, обычно были намного выше, если сальпингит сопровождался перигепатитом, что позволяет предположить развитие последнего в результате рецидива хламидиоза. При физикальном обследовании определяется болезненность в области правого верхнего квадранта живота и обычно придатков матки, а также признаки цервицита даже у женщин, у которых развившаяся симптоматика не позволяет заподозрить сальпингит.

Функциональные печеночные пробы почти всегда остаются в пределах нормы, поскольку воспалительный процесс локализуется главным образом в капсуле печени, не распространяясь обычно на ее паренхиму. При пероральной холецистографии можно увидеть картину нефункционирующего желчного пузыря, в то же время при ультразвуковом исследовании не определяются изменения в верхнем правом квадранте живота. Слизисто-гнойный цервицит и болезненность тазовых органов на фоне подострых плевритических болей в правом верхнем квадранте и нормальных результатов ультразвукового исследования желчного пузыря у женщины молодого возраста свидетельствуют о перигепатите.

Периаппендицит (аппендикулярный серозит, не распространяющийся на слизистую оболочку кишечника) обнаруживают примерно у 5% больных после операции аппендэктомии у больного с подозрением на аппендицит; возможно, что он может осложнять гонококковый или хламидиозный сальпингит.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского