Злокачественные лимфомы, лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)

Н. Дончева, П. Петров

Это заболевание впервые было описано в 1832 г. Thomas Hodgkin. Характеризуется увеличением лимфатических узлов и селезенки, потливостью, повышенной температурой, похуданием и терминальной кахексией. Его чаще встречают у мальчиков. Болезнь описана у грудных детей и новорожденных, матери которых страдали лимфогранулематозом. Встречаются и семейно распространенные формы. Расового предпочтения не устанавливают.

Этиология болезни неизвестная. Ввиду сходства клинической картины с картиной при инфекционных заболеваниях причиной возникновения считают целый ряд агентов (вирусы, туберкулезные микобактерии, кокки, простейшие).

Согласно lackson и Parner, морфологическая картина заболевания характеризуется тремя классическими вариантами: гранулемой, гранулемой Ходжкина и саркомой Ходжкина. Согласно современной гистологической классификации Lukes и Butler, модифицированной на симпозиуме в Руе, Нью Йорк (1965), включаются следующие четыре варианта: лимфоцитарная форма с узелковой и диффузной лимфоцитарной пролиферацией, склеро-узелковая форма, смешанная клеточная форма и форма с лимфоцитарным исчерпыванием (деплекия), при которой наблюдаются диффузный фиброз или ретикулярный вариант. Точную гистологическую форму устанавливают на основании биопсии всего лимфатического узла, размеры которого увеличиваются. В случаях, когда аденопатия генерализована, подчелюстные и паховые лимфатические узлы не подходят для биопсии. На повторных биопсиях формы с лимфоцитарным преобладанием могут измениться в сторону смешанного целлюляритета или к исчерпыванию лимфоцитов, а узелковый склероз изменяется только в сторону полного склероза. У детей чаще всего встречается узелковый склероз и реже всего- лимфоцитарная деплеция (уменьшение численности лимфоцитов).

Клиника определяется локализацией и распространением процесса. Согласно классификации (1971) Ann Arbor, клинически различают узелковую (у.) и внеузелковую (в. у.) формы и следующие клинические стадии.

Начало заболевания чаще всего остается незамеченным. Постепенно увеличиваются лимфатические узлы, без боли и изменений кожи, расположенной над ними. Чаще всего увеличенными бывают лимфатические узлы шеи (в нижней ее области), затем подмышечные, паховые, в средостении и брюшной полости (ретроперитонеально, мезентериально и парааорталыю). Приблизительно в половине случаев с шейной аденопатией поражение охватывает и средостение. Изолированное поражение желез в средостении наблюдается редко. Периферические лимфатические узлы не подвергаются казеификации и нагнаиванию. Увеличенные медиастинальные лимфатические узлы вызывают компрессивно-диспиеический синдром, ателектаз легкого, смещение трахеи, застой лимфы и венозной крови, появление отеков и возможное развитие коллатерального кровообращения. При сдавливании и поражении нервов наступает паралич: диафрагмалыюго нерва, вызывающий и парадоксальные движения диафрагмы, блуждающего и симпатических нервов, сопровождаемый синдромом Горнера, тахикардией и рвотой. Кроме того, наблюдаются и радикулиты, невриты, с птозом век и параличом глазных мыши, нарушениями остроты зрения и слуха, опоясывающим герпесом и трансверзальным миелитом. При проникании процесса в брюшные лимфатические узлы появляются отсутствие аппетита, метеоризм, боли в брюшной области, отек нижних конечностей и, позднее, асцит. Спленомегалия как начальный симптом встречается в 10-48%, а гепатомегалия в 10 - 30%. Пораженная селезенка увеличивается в несколько раз в сравнении с начальными размерами, консистенция ее становится твердой, с округлым краем. Периспленит характеризуется острыми, опоясывающими болями. Первичная локализация лимфомы Ходжкина внелимфатической системы наблюдается редко. Из костей поражаются позвоночник, таз, грудная кость, ребра, лопатка, ключица и, реже, черепные кости. Реже поражение охватывает органы пищеварительной, сердечно-сосудистой, выделительной, эндокринной и половой систем, миндалины и слюнные железы, кожу и мышцы. Среди общих симптомов можно отметить повышенную температуру, которая нередко бывает интермиттирующей или характеризуется наличием пиков в основном после полдня или вечером, иногда сопровождаемые ознобом. Температура может быть повышенной до увеличения лимфатических узлов и перед рецидивом ели перед появлением нового очага. На более поздних стадиях встречаются отсутствие аппетита, похудание, анемия. Зуд и ночные поты наблюдаются в редких случаях.

На гемограмме видна анемия, нередко гипохромного характера. Она связана с гемолизом и с пониженной мобилизацией запасов железа. Гемолиз зависит от укороченного срока жизни эритроцитов, а гипоферремия - от ексцессивного отложения железа в печени и селезенке. Число лейкоцитов слегка повышенное или нормальное и реже устанавливают лейкоцитоз, которые характерны для прогрессирования заболевания. Иногда обнаруживается эозинофилия, моноцитоз и сдвиг влево. Число тромбоцитов сначала может быть увеличенным, а в терминальных стадиях наблюдается тромбоцитопения. СОЭ в активной фазе увеличена. Миелограмма характеризуется ретикулоцитозом и нормобластной гиперплазией. Редко устанавливают наличие клеток Березовского - Sternberg - Reed. Они часто встречаются в аденограмме вместе с крупными вакуолизированными лимфоидными клетками, эозинофилами, плазмоцитами и разрастанием РЭС. Содержание альбуминов в сыворотке нормальное или пониженное, а2- и у-глобулинов - повышенное. Повышено также содержание фибриногена, кальция и меди в сыворотке, щелочной фосфатазы в лейкоцитах. Корреляция между повышенной задержкой бромсульфафталеина и повышенным содержанием щелочной фосфатазы имеет прогностическое значение. Уровень сывороточного железа понижен. Клеточный иммунитет нарушен, утрачена или замедлена кожная сверхчувствительность к группе аллергенов, в том числе и туберкулину. При активной болезни Ходжкина после лимфоцитарной стимуляции фитогемагглютининами и другими митогенными агентами наступает редуцирование бластогенеза и митогенеза. Рентгенографически и томографически выясняют изменения в грудной клетке - в средостении и легких. Если средостение имеет нормальный вид, рекомендуется проведение передней косой томографии. При чистых медиастинальных формах во время медиастеноскопии берут материал для пробной биопсии. Диагноз брюшных форм обеспечивается проведением двухсторонней лимфографии. Снимки делают на 24-й час, на 3-й и 10-й неделе, производят сцинтиграфию печени, селезенки и почки, венокавографию, урографиюи, при необходимости, лапароскопию с взятием биопсического материала из лимфатических узлов и макроскопически измененных органов. Функцию почек определяют на основании креатининового клиренса, протеинурии и теста Адди. Необходимо проводить клиническое и радиологическое исследование уха, носа и глотки. Рентгенограммы играют важную роль, когда процесс локализован в костной системе, так как остеолитические и остеокластические изменения становятся явными лишь спустя месяцы. При показаниях необходимо функционально исследовать печень. Целиотомия включает биопсию материала из лимфатических узлов, селезенки, костного мозга и печени, спленэктомию и оофоропексию. Детям моложе 5 лет не рекомендуют проводить спленэктомию, ввиду опасности вторичных инфекций.

Дифференциальный диагноз охватывает: лимфосаркому, ретикулосаркому, лейкемию, лимфому Брилла-Симмерса, саркоидоз Бенье - Бека - Шауманна, туберкулез, хронический или подострый бактериальный лимфаденит, инфекционный мононуклеоз, болезнь кошачьих царапин, туляремию, токсоплазмоз, сифилис. Лимфома Ходжкина может сочетаться с туберкулезом, грибковыми и гнойными инфекциями, лейкемией, саркоидозом.

Прогноз относительно хороший при шейной локализации, рано начатом лечении и осуществленной более длительной ремиссии. Он ухудшается при быстром распространении процесса. У мальчиков и при брюшной форме локализации прогноз более плохой. Хуже всего бывает прогноз при формах со смешанным целлюляритетом и исчерпыванием лимфоцитов. Плохими прогностическими признаками являются опоясывающий лишай и иктер. Сообщаются данные о выживании в течение 5 лет свыше 85% детей, а дольше 10 лет - у 35%. Полная ремиссия наступает более чем у 80%, причем половина пациентов остаются в состоянии ремиссии дольше 5 лет.

Лечение проводится в зависимости от клинической стадии и гистологической формы заболевания. В I и II клинических стадиях основным терапевтическим подходом является радиотерапия, при необходимости в сочетании со спленэктомией, а в III и IV стадиях - химиотерапия. Доказанным эффектом обладают следующие химиотерапевтические средства: алкилирующие - нитроген мустард (кариолизин), циклофосфамид, хлорамбуцил; алкалоиды растения Vinca rosea - винкристин, винбластин; нитрозомочевинные препараты - BCNU, CCNU, метил CCNU, антибиотики - адриамицин, блеомицин; другие средства - прокарбазин, DTIC, VM-26, Streptozitocin.

Широко применяется полихимиотерапия по схеме МОРР. При рецидивах или резистентности к МОРР применяют комбинацию ABVD, в которую входят адриамицин, блеомицин, велбан и DTIC, или схема CVPP, включающая CCNU, винбластин, прокарбазин и преднизон. Хорошие терапевтические результаты наблюдаются при применении схемы МОРР - Lo Bleo: нитроген мустард, онковин, прокарбазин, преднизон, блеомицин. В схему MVPP включены нитроген мустард, велбан, прокарбазин и преднизон, а в А СОРР - адриамицин, циклофосфамид, онковин, прокарбазин и преднизон.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова