Заболевания кровеносных сосудов головного мозга

Ив. Керековски, Ив. Вапцаров, П. Петров

Заболевания кровеносных сосудов головного мозга составляют 4-8% неврологических заболеваний детского возраста. Сюда относятся врожденные аномалии, аневризмы, геморрагии, окклюзионные сосудистые нарушения, вызванные тромбами, эмболиями и пр. Чаще всего обнаруживаются окклюзионные нарушения мозговых сосудов, в первую очередь, венозных и реже - артериальных. Значительная часть заболеваний являются осложнениями врожденных пороков сердца.

Тромбоз синусов твердой оболочки мозга и мозговых вен. Тромбоз мозговых вен ведет к расстройству в венозном дренаже и отеку мозга или геморрагическому инфаркту мозга. Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки не всегда сопровождается обширными поражениями мозга из-за существования значительного числа анастомозов.

Клиника варьирует в зависимости от локализации тромбоза, быстроты развития процесса и характера основного заболевания. Закупорка венозных сосудов мозга обычно протекает не столь тяжело и не представляет диагностических затруднений по сравнению с окклюзией мозговых артерий.

Основными клиническими симптомами являются: повышенное внутричерепное давление, очаговые судороги и парез или паралич определенных двигательных зон. Продолжительные конвульсии, глубокая кома и лихорадочное состояние часто указывают на полную закупорку верхнего продольного синуса с быстрым летальным исходом. Тромбоз кавернозного синуса характеризуется следующими симптомами: экзофтальм на стороне патологического процесса или двусторонний, конъюнктивальный отек, поражение III, IV, V и VI черепномозговых нервов. Тромбоз бокового синуса может сопровождаться болезненной припухлостью в области сосцевидного отростка.

Артериальный тромбоз. Окклюзия мозговых артерий вызывает стеноз или закупорку просвета сосуда.

Клиника зависит от локализации патологического процесса, быстроты развития закупорки и коллатерального кровотока. Наиболее часто встречаются следующие признаки: судороги и сенсорные расстройства. Большинство детей с тромбозом мозговых артерий выглядят здоровыми до возникновения тяжелых симптомов окклюзии.

Считают, что так наз. острая (спонтанная) гемиплегия у детей обычно связана с тромбозом мозговых артерий. Встречается главным образом у детей в возрасте 1-2 лет и реже у более старших детей. Заболевание обычно возникает внезапно, неожиданно, без продромальных явлений. Наиболее важным симптомом является гемиплегия, которой иногда предшествуют судороги на стороне патологического процесса. В качестве дополнительных признаков указывают на аффазию, гемианопсию и кортикальные сенсорные расстройства на стороне патологического процесса. У некоторых детей со временем неврологические симптомы исчезают, у других остается стойкий гемипарез, иногда сопровождающийся судорогами на стороне патологического процесса.

При ангиографии, проведенной на ранних стадиях заболевания, можно обнаружить полную окклюзию артерий, однако в дальнейшем наступает реканализация или же расширение коллатеральных сосудов.

Эмболия сосудов мозга. Эмболия центральной артерии мозга может быть вызвана кусочком тромба или опухоли, пузырьками воздуха, жировыми капельками, бактериями и др. Наиболее часто эмболы располагаются в бифуркации мелких кровеносных сосудов. Сравнительно часто эмболия возникает в средней мозговой артерии или в одном из ее разветвлений. Скорость закупорки настолько стремительна, что коллатеральная циркуляция не успевает развиться, в результате чего образуется церебральный инфаркт.

Основными причинами церебральной эмболии у детей являются врожденные пороки сердца. Жировая эмболия связана с переломом трубчатых костей. Септические эмболии обычно связаны с воспалительными процессами в легких.

Клиника.

Церебральная эмболия характеризуется острым началом и отсутствием существенных продромальных признаков. Очаговая неврологическая симптоматика зависит от закупоренной мозговой артерии и сводится к гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии и афазии. Преходящая слепота - наиболее характерное проявление воздушной эмболии. Клиническая картина жировой эмболии - характерна. Через 12-24 ч после перелома трубчатой кости появляются симптомы со стороны легких (кровавая мокрота, одышка, цианоз). Спустя несколько часов выявляются неврологические нарушения. В сосудах клетчатки глаза обнаруживаются жировые капельки.

Внутричерепные кровоизлияния.

Вышедшая из сосудов кровь вследствие нарушения целостности мозговых кровеносных сосудов поступает в ткань мозга, в желудочки, в подпаутинное или субдуральное пространство.

Вне зависимости от многобразия этиологических факторов клинические симптомы внутричерепных кровоизлияний сходны. Это создает затруднения при выяснении конкретной причины в отдельных случаях.

Субарахноидальные кровоизлияния характеризуются внезапным началом, резкой головной болью, рвотой, судорогами и потерей сознания. Имеются симптомы повышенного внутричерепного давления и менингеальные проявления (ригидность мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.).

Неонатальные внутричерепные кровоизлияния сопровождаются весьма разнообразными клиническими признаками: ребенок апатичен или беспокоен, кожные покровы синюшные или бледные, дыхание нарушено, судороги, выбухание родничка, пронзительный писк, дети не сосут, рвота, рефлекс Моро усилен или отсутствует. Часто у таких детей в дальнейшем развивается гидроцефалия.

Наиболее убедительным доказательством внутричерепного кровоизлияния является примесь крови в спинномозговой жидкости. Конечно, в подобных случаях необходимо доказать, что действительно существует внутричерепное кровоизлияние и наличие крови не является непосредственным результатом люмбальной пункции.

Диагноз заболеваний кровеносных сосудов мозга у детей поставить не всегда легко. Он требует старательного исследования. Прежде всего, следует решить вопрос, имеется ли в данном случае заболевание сосудов или же надо думать о каком-либо другом расстройстве нервной системы, а затем-уточнить характер заболевания сосудов.

Дифференциальный диагноз проводят с абсцессами и опухолями мозга. В отличие от кровоизлияния в мозг, при вышеупомянутых заболеваниях очаговая симптоматика обычно развивается постепенно, а не внезапно. Спинномозговая жидкость при абсцессе или опухоли - прозрачна или же отмечается легкая ксантохромия, незначительный плеоцитоз, количество белка увеличено. Поставить диагноз эпилепсии не представляет затруднений, так как обычно в анамнезе имеются указания на такого же рода припадки в прошлом, спинномозговая жидкость не дает отклонений от нормы, а на ЭЭГ выявлятся пароксизмальная активность.

При подозрении на сосудистое расстройство у ребенка необходимо всегда предполагать наличие травматизма и проводить исследования в этом направлении. Субдуральное кровотечение надо дифференцировать с сосудистым заболеванием мозга, так как срочное хирургическое вмешательство при субдуральной гематоме помогает спасти ребенка. Ценными диагностическими методами у детей до трехлетнего возраста, страдающих субдуральной гематомой, являются результаты трансиллюминации черепа и субдуральной пункции. Следует иметь в виду, что признаки субдурального кровоизлияния могут появиться через несколько дней, даже спустя несколько недель после травмы головы.

Исследование спинномозговой жидкости помогает легко дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние от менингита.

Дифференциальный диагноз церебральной эмболии представляет затруднения из-за сходства клинической симптоматики. Следует предполагать наличие эмболии при остром возникновении неврологической симптоматики у детей, страдающих сепсисом, ревматизмом, бактериальным эндокардитом, при переломе трубчатых костей.

Тромбоз вен мозга, редко характеризующихся внезапным началом, легко дифференцировать от окклюзионных мозговых заболеваний артерии и от субарахноидального кровоизлияния.

Прогноз сосудистых заболеваний мозга у детей зависит от характера патологического процесса, от его локализации, от проведения своевременного и правильного лечения. Лечение проводят неспецифическими и специфическими средствами. Неспецифическая терапия сводится к назначению антиконвульсантов, противосвертывающих средств (когда имеются показания) для предупреждения дальнейшего распространения тромбоза, антибиотиков для борьбы с инфекционными агентами, к проведению мер по снижению внутричерепного давления и т.д. При тромбозе синусов твердой мозговой оболочки и мозговых вен ограничивают прием жидкостей и введение электролитов. Притивосвертывающие препараты неэффективны. Пользу приносит мастоидэктомия с декомпрессией бокового синуса при его тромбозе.

Лечение артериального тромбоза проводится симптоматическими средствами. Противопоказано применение антикоагулянтов, так как они могут способствовать переходу ишемического инфаркта в геморрагический или же вызвать дальнейшее распространение патологического процесса в случае геморрагического генеза инфаркта. Результаты использования современных терапевтических средств (протеолитические энзимы в целях лизирования тромба) оценивают по-разному. Единственным показанием для хирургического вмешательства на сосудах является тромбоз внечерепного участка внутренней сонной артерии.

Лечение эмболии мозговых артерий проводят симптоматическими средствами.

Выбор терапевтических средств при внутричерепных кровоизлияниях зависит от характера основного патологического процесса. Результаты повторных люмбальных пункций, использования гипотермии, применения стероидов и т. д. оценивают по-разному.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова