Большая медицинская библиотека

med2000.ru - Библиотека Здоровья
Мобильная версия

Проблема! Болит!

Приглашаем на консультацию, диагностику, лечение

Дельтаклиник

Клиника Андрологии

Поделиться или сохранить себе

Дельтаклиник

Спросить доктора

Адаптация к питанию, прикорм

Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника у детей

Основы правильного питания детей до 1 года

Адаптация (на средневековой латыни adaptatio - приспособление), в биологии - приспособление живых организмов к меняющимся условиям существования в результате изменения морфологических и физиологических особенностей и поведения. Адаптацией называется также процесс привыкания.

В течение всего раннего детского периода ребенку приходится адаптироваться к меняющимся условиям питания: адаптация к грудному молоку; адаптация к молочным смесям; адаптация к введению прикорма; адаптация к введению элементов общего стола.

Сразу после рождения ребенка подача глюкозы по гемотрофным путям прекращается. Переход с гемотрофного на молочное питание в первые дни жизни представляет собой сложную цепь взаимосвязанных процессов. Лактотрофное питание в раннем периоде жизни - это основа для всех обменных процессов. Более того, лактотрофное питание, являющееся аналогом и продолжением гемотрофного питания, - это источник веществ и стимулов, служащих непосредственно для развития и роста всех функциональных систем организма ребенка. Именно поэтому замена грудного вскармливания искусственным или смешанным может расцениваться как грубое вмешательство в обменные процессы организма новорожденного, по сути - метаболическая катастрофа [148].

Следующая фаза развития автономного питания ребенка связана с введением прикормов. Эта фаза представляет собой сложный и достаточно длительный адаптационный процесс. Знакомство ребенка с новой пищей происходит довольно продолжительное время, и в норме только к 1,5-2 г происходит полное замещение материнского молока обычными продуктами [148].

Введение прикорма при недостаточной для этого степени зрелости интенсивно растущих органов представляет собой еще одну метаболическую катастрофу с возможными неблагоприятными последствиями. Таким образом, ребенок может пережить две метаболические катастрофы: первую - при переводе на смешанное или искусственное вскармливание, а вторую - при раннем введении прикормов. Чрезвычайно важны критерии готовности детей к введению прикормов, и достаточная растянутость по времени этого введения для обеспечения оптимальной метаболической адаптации. Существуют определенные физиолого-биохимические обоснования наиболее оптимального времени введения прикорма.

Физиологические и метаболические детерминанты сроков введения прикорма [48, 211]

        Созревание ферментативных процессов переваривания пищи:

1) усиление секреции соляной кислоты и снижение рН желудочного сока. . . . . 3 мес

2) повышение пепсина и других протеиназ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-4 мес

3) повышение активности амилазы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . с 2-3 мес до 1 года

        Созревание рефлекторных механизмов, необходимых для проглатывания полужидкой и твердой пищи: угасание “рефлекса выталкивания ложки” и поддержание туловища в вертикальном положении. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-5 мес

        Созревание процессов местного иммунитета в кишечнике:
повышение уровня IgA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  3-4 мес

        Снижение проницаемости слизистой кишечника: созревание гликопротеидного компонента слизи; уменьшение текучести мембран энтероцитов. . . . . . . . . . . . . . . . . .  3 мес

Прикорм нецелесообразно вводить ребенку ранее 3-4 мес жизни, так как до этого возраста он физиологически не подготовлен к ассимиляции иной пищи, кроме женского молока или его заменителей. Поэтому, по мнению большинства исследователей, первый прикорм следует вводить в период с 4 до 6 мес жизни. Однако по сложившейся в России практике до введения “основного” прикорма дети начинают получать фруктовые соки. В соответствии со схемой вскармливания, утвержденной МЗ СССР в 1982 г. и официально действующей в настоящее время в России, введение фруктовых соков рекомендовано с 3-4-недельного возраста [48].

Однако многочисленные данные (в том числе и наши собственные наблюдения) показывают, что у детей, которым до 3-4 мес вводились соки, отмечались срывы адаптации в виде кишечной дисфункции (появление “зелени”, слизи в фекалиях, нарушения опорожнения и др.), кожных высыпаний, а также развивался дисбактериоз кишечника [48]. Нет никакой необходимости в раннем введении соков, которые, так же как и остальные виды прикорма, следует вводить не ранее 4 мес.

Перед специалистами, работающими в области педиатрии и детского питания, стоят три основные задачи:

·       уделять максимальное внимание поддержке грудного вскармливания и обеспечению полноценной лактации у матерей;

·       добиваться максимальной эффективности искусственного вскармливания (докорма и прикорма), обеспечивающей адекватный рост и развитие и устойчивость детей к действию неблагоприятных внешних факторов [47, 48];

·       вводить новые продукты таким образом, чтобы не вызвать срыв адаптации, “метаболическую катастрофу”, и как следствие развитие атопического дерматита.

Сохранение и стимуляция лактации

Естественное вскармливание - физиологическое явление для матери и ребенка и поэтому случаи истинной нехватки молока (гипогалактии) встречаются редко. Наиболее ответственно становление лактации у матери в первые 3-4 мес после родов. Можно рекомендовать следующие правила, необходимые для успешного вскармливания:

·       раннее прикладывание ребенка к груди (в родильном зале);

·       желателен режим свободного вскармливания (по требованию ребенка);

·       при введении прикорма или докорма, для предупреждения угасания лактации рекомендуется в конце каждого кормления прикладывать ребенка к груди;

·       если молока недостаточно, необходимо чаще прикладывать ребенка к груди. Надо помнить, что для грудного малыша бесценна каждая капля материнского молока. Вместе с тем, частое прикладывание к груди может усилить продукцию молока в грудной железе;

·       обеспечить кормящей женщине полноценное сбалансированное питание. Исключение многих продуктов (кисломолочных, мяса, рыбы, овощей и фруктов, белковой пищи) не оправдано;

·       адекватный питьевой режим: кормящая женщина должна выпить 150-200 мл жидкости за 30 мин до кормления и 20-30 мин после кормления. Пить можно компоты, морсы, соки, чай, чай с молоком, минеральную воду без газа. Нежелательно употреблять: сладкую газированную воду, цельное коровье молоко. Из спиртных напитков можно: слабоалкогольное или безалкогольное пиво (до 500,0 в сутки), бокал сухого вина или шампанского (без газов);

·       обеспечить кормящей женщине душевный комфорт, отсутствие психоэмоциональных стрессов и ятрогенных воздействий (необдуманные высказывания медицинских работников могут существенно уменьшить лактацию);

·       профилактика застойных явлений, для чего рекомендуется полное сцеживание молока при его избытке. Сцеженное молоко также может быть использовано для последующих кормлений;

·       правильная трактовка лактационных кризов, которые могут возникать в любом периоде лактации и сопровождаться кратковременным снижением лактации и появлением беспокойства ребенка, урежением стула. При адекватных мерах лактация восстанавливается в течение 5-7 дней, т.е. наступает возвращение к обычному режиму лактации, преждевременное же введение докорма может вызвать угнетение лактации [148];

·       профилактика воспалительных заболеваний молочной железы, для чего желательно периодически (1 раз в 2-3 мес) проверять молоко “на стерильность” - микробиологическую чистоту, т.е. проводить бактериологическое исследование грудного молока;

·       при выявлении инфицированности грудного молока не прекращать грудного вскармливания, а провести лечение, по возможности, без применения антибиотиков (см. главу 6);

·       если кормящей женщине назначают антибактериальную терапию по какому-то поводу, во-первых, подобрать антибиотик из специального “разрешенного” списка (ампициллин, пенициллин, оксациллин и др.), во-вторых, назначить ребенку профилактический курс пробиотиков для уменьшения риска развития у него дисбактериоза кишечника. Как показывает наш опыт, в этом случае дисбактериоз от применения антибиотиков ребенку почти не угрожает;

·       индивидуально решать вопрос о целесообразности применения кормящей женщиной любого медицинского препарата, по возможности избегать их приема.

При тенденции к уменьшению лактации возможно применение таких средств как млекаин, апилак, апилактин, фемилак, обкладывание груди теплым капустным листом перед кормлением.

Максимальная эффективность искусственного вскармливания

На наш взгляд существуют три взаимосвязанных критерия адекватности естественного вскармливания:

1.    Прибавка в весе ребенка составляет не менее 600 г в среднем за 1 мес (считая от веса при рождении).

2.    Интервал между кормлениями составляет не менее 2,5 ч.

3.    Количество съедаемого ребенком материнского молока соответствует потребности: 1/5 от реального веса - до 1 мес; 1/6-1/7 от реального веса до 5-6 мес. Количество съедаемой ребенком пищи можно узнать, проводя контрольное взвешивание, причем не однократное, а в течение суток (а лучше - нескольких суток подряд).

Если все перечисленные критерии соответствуют вышеуказанным нормальным, то питание ребенка адекватное, и до 4-5 мес такому ребенку не требуется менять питание (вводить докорм и прикорм). Если имеются отклонения, то нужно выяснить, связаны ли они с заболеваниями или дисфункциями (в том числе с дисбактериозом кишечника), или причина в дефиците грудного молока.

Если материнского молока недостаточно для обеспечения адекватного вскармливания ребенка, возникает вопрос о введении докорма. В понятие докорм включаются смеси-заменители грудного молока.

Заменители женского молока делятся прежде всего по степени их приближения к составу женского молока на две большие группы: адаптированные и частично адаптированные. Адаптированные заменители в наибольшей степени приближены к женскому молоку по всем его компонентам: в них снижено по сравнению с коровьим молоком общее содержание белка (до 1,4-1,6 г / 100 мл), причем белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом женском молоке (45:55). Сывороточные белки образуют в желудке под влиянием соляной кислоты значительно более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает большую площадь соприкосновения с пищеварительными ферментами и вследствие - более высокую степень переваривания и усвоения [47].

Основным углеводом в большинстве заменителей женского молока служит лактоза, которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (т.е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что большая часть лактозы (до 80 %) не всасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служит субстратом для B.bifidum и лактобактерий, под влиянием которых она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты [47].

К числу смесей, максимально адаптированных к женскому молоку по всем своим компонентам, относятся: Нутрилон (Нутриция, Нидерланды), Нан (Нестле, Швейцария), Хумана-1 (Хумана, Германия), ХиПП-1 (ХиПП, Австрия), SMA (Вайт Нутришнл Интерн., США), Галия-1 (Данон, Франция), Семпер Беби-1 (Семпер, Швеция), Фризолак (Фризланд, Нидерланды) и др. Очень близки к ним по составу смеси Бона и Туттели (Нестле, Финляндия) и Пилтти (Валио, Финляндия), не содержащие, однако, таурин и карнитин. Особенностью смесей Симилак (Эббот Лэбораториз, США) и Нестожен (Нестле, Нидерланды) является их белковый компонент: в отличие от всех упомянутых адаптированных смесей, в которых преобладают белки молочной сыворотки, в этих смесях доминирует казеин, на долю которого приходится 80 % от общего белка продукта. При этом казеин подвергают специальной обработке, повышающей его усвояемость. Состав необходимых компонентов казеиновых формул также максимально приближен к составу женского молока. Это обстоятельство, а также известные литературные данные о высокой эффективности казеиновых формул в питании детей первого года жизни и в то же время сходстве аминограмм крови детей, получавших оба вида смесей, позволяют относить казеиновые формулы к числу адаптированных смесей, которые могут использоваться в питании детей с первых дней жизни [47].

Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочных продуктах приводит к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям в водно-электролитном балансе, усилению выведения жиров в виде кальциевых солей и др. Это одна из причин, по которым неадаптированные молочные продукты не рекомендуют в нашей стране детям первых 6-8 мес жизни, а в США - на протяжении всего первого года [203]. Неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться в их рацион до 6-8 мес жизни даже в очень сложных социально-экономических условиях [47].

Следует подчеркнуть, что ингредиентный и химический составы всех современных заменителей женского молока, соответствующих международным стандартам, достаточно близки между собой. В то же время в практике нередки случаи, когда ребенок дает выраженные аллергические (псевдоаллергические) реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей, но хорошо переносит другую смесь того же поколения. Это указывает на необходимость максимальной индивидуализации питания детей и отказа от каких-либо готовых шаблонов и стандартов при назначении ребенку молочных смесей. Критерием здесь могут служить только результаты внимательного наблюдения за ребенком в динамике и оценка переносимости им конкретного продукта, естественно, при условии четких представлений врача о его составе [47].

Необходимость расширения питания ребенка и дополнения материнского молока (или его заменителей) другими продуктами (прикормом) обусловлена следующими основными факторами [48]:

·       дополнительное введение в организм растущего ребенка энергии и ряда пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком (или его заменителями), начиная с определенного этапа развития младенцев (обычно с 4-6 мес), становится недостаточным;

·       тренировка и развитие пищеварительной системы детей;

·       тренировка и развитие жевательного аппарата;

·       стимуляция моторной активности кишечника.

Сбалансированное питание ребенка от 6 мес до 1 года должно включать:

3/4 от общего суточного объема - белковая пища (грудное молоко, смеси-заменители грудного молока, каши, кисломолочные продукты);

1/4 от общего суточного объема - клетчатка (овощи, фрукты в виде пюре или в другом виде);

+ 10 мл ´ возраст (мес) в сутки - сок;

+ 50,0 г в сутки - творог;

+ 1/2 желтка 2-3 раза в нед;

+ 50,0 г в сутки мяса или рыбы.

Целесообразность введения лечебного питания

Вопрос о введении лечебного питания у детей первого года жизни возникает, в основном, в двух ситуациях: лактазная недостаточность (лактозная непереносимость) и пищевая аллергия (проявления дерматита). Соответственно назначаются лечебные смеси со сниженным содержанием лактозы (либо полностью безлактозные), полные или частичные гидролизаты, соевые смеси. С одной стороны назначение лечебного питания отчасти улучшает клинические проявления, сопровождающие указанные нарушения, но с другой стороны, есть и ряд существенных минусов, которые часто могут перечеркнуть всю потенциальную пользу и даже ухудшить состояние ребенка. Во-первых, лечебное питание зачастую назначают вместо грудного молока, лишая, тем самым, ребенка возможности получать уникальный с биологической точки зрения продукт. Даже частичная замена естественного вскармливания обычно приводит к резкому снижению лактации и в итоге полному переходу на искусственное вскармливание. Во-вторых, многие лечебные смеси просто не соответствуют физиологическим потребностям интенсивно растущего ребенка. Прежде всего, это относится к соевому питанию, так как ребенку обязательно нужны белки животного происхождения, прежде всего, для развития иммунной системы. Наконец, в третьих, введение лечебных смесей, как правило, не решает проблему, а без адекватного лечения даже откладывает решение этой проблемы. Особенно вредны полные гидролизаты, которые, не создавая адекватной нагрузки на пищеварительную систему, в итоге приводят к тому, что адаптационные системы организма перестают развиваться и фактически атрофируются, вследствие этого возникают колоссальные проблемы с введением практически любых новых продуктов, а также сильное обострение пищевой аллергии. Мы считаем, что такие смеси (полные гидролизаты) недопустимо использовать у амбулаторных детей в качестве лечебного питания. Таким образом, врач, прежде чем рекомендовать лечебное питание, должен тщательно оценить целесообразность этого шага и рассмотреть альтернативные возможности.

На основании многолетнего опыта амбулаторного приема детей до 1 года (более 1000 пациентов в год) мы выработали некоторые критерии целесообразности введения лечебных смесей. В случае лактазной недостаточности определяющим фактором является клиническая картина и состояние ребенка. Нужно помнить о том, что для детей первых месяцев жизни характерна общая функциональная незрелость ферментативных систем, к тому же в процессе формирования находится биоценоз кишечника. Поэтому, если лактазная недостаточность компенсирована (ребенок не отстает в физическом развитии, у него нет выраженной диареи и болевого синдрома), питание лучше не менять (лечебные смеси не вводить). В случаях пищевой аллергии, как правило, причиной является дисбактериоз кишечника и та же ферментативная незрелость. В большинстве случаев мы успешно лечили такие состояния без изменений питания (ребенок оставался на естественном вскармливании или продолжал получать обычную молочную смесь). Если ребенок находится на естественном вскармливании (и грудного молока достаточно), то практически всегда нежелательно рекомендовать лечебное питание, а искать альтернативные способы, например введение фермента лактазы. Лечебное питание может быть рекомендовано в декомпенсированных случаях, как вынужденная крайняя временная мера, но не вместо терапии. При этом нужно стремиться к тому, чтобы со временем питание ребенка стало обычным, соответствующим возрасту.

Для лабораторной диагностики лактазной недостаточности используется методика определения углеводов в фекалиях. В настоящее время принято считать за норму количество углеводов менее 0,25 %. Если этот показатель выше, считается, что у ребенка - лактазная недостаточность, на основании чего назначаются коррекция питания, лечение и существенное ограничение рациона питания кормящей матери. Мы предполагаем, что это не всегда верно. В нашей многолетней практике часто встречаются практически здоровые дети (либо без явных признаков непереносимости углеводов), у которых показатель углеводов значительно превышает принятый показатель нормы. В катамнезе показатели углеводов приходят в норму к 6-8 месяцам, зачастую без каких-либо корригирующих мероприятий. Как известно, до 50-80 % углеводов ферментируются в кишечнике при непосредственном участии бактерий нормофлоры, которые должны сформировать биопленку на поверхности слизистой оболочки кишечника. Обычно на формирование биопленки уходит 1-2 месяца от рождения, и еще 8 - 10 месяцев - на стабилизацию. Поджелудочная железа и другие ферментативные системы ЖКТ также в течение первого года жизни находятся в процессе становления функций. Неудивительно, что у ребенка развивается вторичная (относительная) лактазная недостаточность, особенно, если процессы формирования функций ЖКТ по каким-то причинам нарушены (дисбактериоз кишечника, ферментопатия). Мы предлагаем внести некоторые изменения в традиционный подход к тактике ведения детей с лактазной недостаточностью. Во-первых, необходимо пересмотреть нормы по содержанию углеводов в фекалиях. Цифры могут быть примерно такими: до 1 месяца - 1 %; 1-2 месяца - 0,8 %; 2-4 месяца - 0,6 %; 4-6 месяцев - 0,45 %, старше 6 месяцев - ныне принятые 0,25 %. Во-вторых, считать приоритетным фактором, определяющим стратегию и тактику, клиническую картину и состояние ребенка (прежде всего - физическое развитие, синдром диареи, болевой абдоминальный синдром). При компенсированных формах лактазной недостаточности коррекции питания и введения лактазы не требуется, независимо от показателей углеводов,. В‑третьих, нужно стремиться сохранить естественное вскармливание. В декомпенсированных случаях рекомендуется введение фермента лактазы перед кормлением грудным молоком, в крайнем случае - частичное введение безлактозных смесей. В-четвертых, единственным показанием к коррекции питания ребенка является серьезное отставание в физическом развитии и угроза развития обезвоживания вследствие диареи. Наконец, не требуется необоснованных ограничений рациона питания кормящих матерей: исключить нужно цельное коровье молоко, ограничить потребление сладостей. Следует помнить, что при лактазной недостаточности должны нормально усваиваться кисломолочные продукты, поэтому их не стоит исключать из рациона кормящих матерей и детей (при условии, что ребенку уже есть 4 месяца). Кисломолочные смеси являются смесями первого выбора, когда встает вопрос о коррекции питания, но детям первых 3 - 4 месяцев, все-таки желательно постепенно вводить молочные низколактозные (безлактозные) смеси. Важным направлением восстановления нормальной ферментации углеводов является коррекция дисбиотических состояний и назначение панкреатических ферментов для стимуляции собственного ферментообразования.

 

Читайте также:

Дисбактериоз кишечника у детей (Приложения)

Дисбактериоз

Дисбактериоз и дисбиотические реакции

Дисбактериоз. Немного теории.

Диатез , Прикорм (введение прикорма)

Дисбактериоз

Дисбактериоз. Часть 2.

Дисбактериоз. Немного теории.

Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста

Как “читать” анализ на дисбактериоз

Синдром раздраженного кишечника

Срыгивания у детей

Степень измельчения пищи, сроки введения прикорма

Терапевтические мероприятия при дисбактериозе кишечника

Ферментные препараты

 

Art Prints

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфектология

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

Все специальности

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

Безопасность лекарств

Классическая версия Мед2000.ру

Страница создана в 1998г. Мобильная версия в 2015г. Обновлена в октябре 2016г.

©Мед2000.ру - Большая медицинская библиотека

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самолечения и является заменой очной врачебной консультации.

Контакты: info@med2000.ru