Оценка тяжести нарушений центральной гемодинамики у больных туберкулезом легких в предоперационном периоде

М.М. Уткин, Ф.А. Батыров

Туберкулезная клиническая больница № 7, г. Москва

В настоящее время одной из классификаций типов гемодинамики является, предложенная Г.И. Сидоренко, в которой рассматриваются изменения 3 параметров: сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ). В зависимости от показателей этих параметров автором выделяется 5 типов гемодинамики: нормокинетический, эукинетический, гипокинетический, гипо-застойный и гиперкинетический.

Наши наблюдения показали, что гиперкинетический тип кровообращения не характерен для больных туберкулезом легких. Достаточно сказать, что обследовав более 120 больных мы зарегистрировали его только у одного пациента. После приема небольших доз атенолола (25 мг в сутки) гиперкинетический тип кровообращения перешел в гипокинетический, а после отмены бета-блокатора в нормокинетический тип. Во всех остальных случаях гиперкинетический тип кровообращения отмечался либо у больных с опухолями легких, либо с неспецифическими заболеваниями легких.

Эукинетический тип отличается от нормокинетического только повышением ОПСС, встречается у больных туберкулезом легких достаточно редко и, как правило, не требует специальной предоперационной подготовки.

Классификация Г.И. Сидоренко не соответствует потребностям анестезиолога-реаниматолога, так как тип гемодинамики часто не совпадает с тяжестью его нарушений, что не позволяет объективно оценить операционный риск Достаточно отметить, что нам встречались больные с нормальными показателями СИ, ОПСС и ДНЛЖ, у которых частота сердечных сокращений (ЧСС) превышала 140 в минуту. Таких больных, естественно, нельзя брать на операционный стол без специальной подготовки, в противном случае риск анестезии и оперативного вмешательства должен быть оценен как высокий.

При гипокинетическом и гипо-застойном типе гемодинамики возможны умеренно и резко выраженные изменения параметров ЦГД, что обязательно должно учитываться анпестезиологом.

По нашему мнению для объективной оценки тяжести нарушений ЦГД необходимо учитывать, как минимум, еще 3 параметра. Это ЧСС, ударный объем или ударный индекс (УО или УИ), и работу сердца или индекс механической работы левого желудочка (А или ИМР ЛЖ). Изменения этих параметров настолько многообразны, что есть только один способ их совместной объективной оценки - это оценка нарушения каждого из них в баллах. Их сумма должна соответствовать определенной тяжести нарушений ЦГД ( см. таблицу № 1 ).

ЧСС и ИМР ЛЖ, в отличии от других показателей ЦГД, оцениваются нами по 3 бальной системе, ввиду их особой значимости для прогноза интра- и послеоперационных осложнений.

Таблица 1

Оценка тяжести нарушений ЦГД по четырнадцатибальной системе

Всего было обследовано 120 человек с туберкулезом легких, при этом 2 больных с эукинетическим типом гемодинамики для упрощения были объеденены с больными, имевших исходный нормокинетический тип кровообращения. У половины больных отмечен нормокинетический тип ЦГД ( см. таблицу № 2)

Таблица 2

Распределение больных по типам гемодинамики

При рассмотрении причин нарушения ЦГД у больных с нормокинетическим типом выясняется, что это либо тахикардия, либо, что бывает чаще, сочетание тахикардии со снижением УИ. У 50% больных с нормокинетическим типом ЦГД была показана медикаментозная предоперационная коррекция, или она могла понадобиться во время оперативного вмешательства.

Таблица № 3

Оценка нарушений ЦГД в баллах при нормокинетическом типе кровообращения

При гипокинетическом типе ЦГД 8 человек (16,7%) набрали от 2 до 4 баллов, что свидетельствует об умеренно выраженных нарушениях. При гипо-застойном типе, как и при гипокинетическом, отмечается большой разброс показателей, что свидетельствует о различной тяжести нарушений ЦГД. Это еще раз подтверждает невозможность использования классификации Г.И.Сидоренко для определения тяжести нарушения ЦГД.

Таблица 4

Оценка нарушений ЦГД в баллах при гипокинетическом и гипо-застойном типе кровообращения

Четырнадцатибальная система позволила разделить больных туберкулезом легких в предоперационном периоде на 5 классов в зависимости от тяжести нарушений ЦГД, что представлено в таблице № 5

Таблица 5

Распределение больных туберкулезом легких в предоперационном периоде

Таким образом нарушения средней тяжести и тяжелые отмечены у 68,3% пациентов. При рассмотрении больных 3 класса (нарушения ЦГД средней тяжести) отмечено, что около 60% из них требуют предоперационной медикаментозной подготовки направленной на коррекцию параметров ЦГД, а 54% больных туберкулезом легких направляемых на хирургическое лечение нуждаются в целенаправленной предоперационной подготовке в связи с нарушениями гемодинамики.