Большая медицинская библиотека

med2000.ru - Библиотека Здоровья

Мобильная версия

Клиники и медицинские центры
Андролог Гинеколог
ЛОР Проктолог Уролог

Глава III. Клиническая характеристика обследованных больных

В данное исследование были включены 74 больные ХВПМ с нарушением репродуктивной функции при регулярном ритме менструаций.

Диагноз ХВПМ у всех больных верифицирован лапароскопически. Возраст обследованных колебался от 19 до 40 лет, составляя в среднем 28,9± 0,6 года. Длительность заболевания составила 7,8± 0,1 лет при колебаниях от 1 до 16 лет.

Пациентки с ХВПМ предъявляли жалобы на постоянные боли в нижних отделах живота и пояснице тянущего или ноющего характера с иррадиацией в паховые области и ноги (у 21% больных), болезненные менструации (у 57% больных), различные нарушения сексуальной функции (у 44,6% больных). Однако преобладали вторично возникшие психоэмоциональные и вегетативные нарушения (у 72% больных). Жалобы больных ХВПМ представлены в таблице 3.1.

Таблица 3.1

Жалобы больных ХВПМ с нарушением репродуктивной функции при сохраненном ритме менструации

 

Жалобы

Количество больных (n=74)

Абс. число

%

Бесплодие

67

90,5

Утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность,

снижение работоспособности

43

58

Нарушение сна

12

16

Головные боли

35

47

Метеолабильность

27

36,4

Сердцебиение в покое

12

16

Боли внизу живота

16

21

Дисменорея

42

57

Нарушение сексуальной функции

33

44,6

Дизурия

3

4

Запоры

24

32,4

 

Перенесенные заболевания. Выявлена высокая частота детских инфекций: ветряная оспа - у 33 больных (44,6%), корь - 22 (29,7%), краснуха - 10 (13,5%), эпидемический паротит - 26 (35,1%), скарлатина - 4 (5,4%), инфекцционный гепатит - 5 (6,8%). Частота заболевааемости ангиной составила 51,4% (38 больных), пневмонией - 20,3% (15 больных). На частые ОРВИ указывали 26 (35,1%) больных.

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания имели 61% обследованных:

- у 32 пациенток (43%) - заболевания сердечно-сосудистой системы, преимущественно вегето-сосудистая дистония (ВСД), причем ВСД по гипотоническому типу встречалась в 5 раз чаще, чем по гипертоническому, соответственно, у 25 (34%) и 4 (5%). У 3 больных - варикозное расширение вен нижних конечностей.

- у 31 (42%) - заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, колиты, холециститы, гепатиты, дискинезия желчевыводящих путей, язва 12-перстной кишки). Причем, у 24 (32%) отмечалась систематическая задержка стула.

- у 27 (34%) - заболевания носоглотки (хронический тонзиллит у 25 с последующей тонзиллэктомией у 18) и органов дыхания (хронический бронхит, хроническая пневмония).

- у 16 (22%) - заболевания мочевыводящих путей (хронический цистит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь).

- у 25 (34%) - кожно-аллергические заболевания: нейродермит (2), псориаз (1), поливалентная лекарственная аллергия, проявляющаяся чаще крапивницей, кожным зудом у 23 (31%).

- у 5 (7%) - нарушения обмена веществ (избыточная масса тела).

- у 2 - посттравматическая энцефалопатия (сотрясение мозга в анамнезе).

- у 2 - заболевания эндокринной системы (эутиреоидный зоб).

Из гинекологических заболеваний в анамнезе обследованных преобладали воспалительные процессы влагалища и шейки матки: вагиниты и кольпиты различной этиологии - у 61 (82%), в основном малосимптомные кольпиты хламидийной, мико- и уреаплазменной этиологии, вагинальный кандидоз. На наличие эндоцервицита и эктопии шейки матки в прошлом указывали 26 (35%) больных.

Многие женщины (30%) перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости: аппендэктомия у 15, тубэктомия у 3, резекция яичника по поводу дермоидной кисты у 1, удаление параовариальной кисты у 1, ушивание яичника по поводу апоплексии у 1 больной. Лапароскопические реконструктивные операции на маточных трубах (в прошлом) перенесли 3 пациентки.

Менструальный цикл. Возраст менархе обследованных больных составил 12-15 лет (в среднем, 13,3± 0,2 года) и не отличался от данных в популяции. У всех пациенток был регулярный ритм менструаций, продолжительность цикла 28,2± 0,3 дня. Продолжительность менструации колебалась в пределах 3-7 дней. Многие пациентки отмечали болезненность менструаций (42 больные, 57%), наличие сгустков и перименструальных кровяных выделений (39 - 53%).

Репродуктивная функция. Все обследованные больные страдали нарушениями репродуктивной функции. У 67 (90,5%) было трубно-перитональное бесплодие, у 7 (9,5%) - трубная беременность. Продолжительность бесплодия составила от 1 до 12 лет, в среднем 4,4± 0,5 лет; первичное - у 37 (55,2%), вторичное - у 30 (44,8%). Предшествующие беременности закончились артифициальным абортом у 34%, самопроизвольным прерыванием у 3%, родами у 1 пациентки, 3 женщины имели трубную беременность.

Сексуальная функция. 33 пациентки (44,6%) страдали различными нарушениями сексуальной функции, в том числе гипо- и аноргазмией - 28 (37,8%), снижением либидо - 22 (29,7%), диспареунией - 5 (6,8%) больных.

История заболевания Острое начало ХВПМ наблюдалось у 16 больных (21,6%). Последующее течение у 2 пациенток было с частыми (2-3 раза в год), а у 6 - с нечастыми (1 раз в несколько лет) обострениями. Клинически начало заболевания и последующие обострения сопровождались повышением температуры от субфебрильной до 40° С, появлением болей в нижних отделах живота вплоть до проявлений пельвеоперитонита, симптомами общей интоксикации различной степени выраженности, у некоторых - выделениями из половых путей, нарушениями менструальной функции. Большая часть обострений привела к госпитализации с последующим стационарным лечением. Начало заболевания в этой группе больных у 13 (80%) связано с искусственным абортом, инструментальным удалением остатков плодного яйца, диагностическим выскабливанием эндометрия; у 3 (20%) - с переохлаждением, сменой полового партнера. Именно в этой группе больных наиболее высока частота лекарственной и физиотерапии в анамнезе. Применение физических факторов, как правило, приводило к выраженному болеутолению.

В большинстве случаев (58 больных, 78.4%) заболевание протекало без выраженных клинических проявлений. У каждой пятой (17,6%) клиническая картина проявлялась только периодически возникающей болью внизу живота от слабой до умеренной. У 45 больных (60,8%) жалобы отсутствовали. Диагноз был поставлен на основании выявленных спаечных изменений, нарушений репродуктивной функции. Лечение эти пациентки получали, в основном, по поводу бесплодия. В этой группе также высока частота лекарственной терапии, но в основном по поводу инфекций (чаще хламидийная, уреа- и микоплазменная). Физиотерапию применяли лишь у 35 (47,3%) пациенток.

Характеристика различных видов физиотерапии, проведенной обследованным пациенткам в прошлом, представлена в таблице 3.2.

Курортное лечение, преимущественно пелоидотерапию, в прошлом получали 8 (11%) больных, 4 из них неоднократно, в основном по поводу бесплодия. Курортное лечение у всех получавших его больных приводило к улучшению психоэмоционального состояния.

Физиотерапия у пациенток с жалобами на боли часто (53%) приводила к ослаблению или исчезновению боли. У 1 больной после курса ультразвуковой терапии наступила маточная беременность, которая закончилась своевременными родами.

Таблица 3.2

Физиотерапия ХВПМ у пациенток с нарушениями репродуктивной функции при регулярном ритме менструации.

Метод лечения

Количество больных

 

Абс. число

%

Лекарственный электрофорез

35

47

Ультразвуковая терапия

8

11

Лазеротерапия

7

9

Терапия электрическим полем УВЧ

2

3

Магнитотерапия

1

1

 

Важно подчеркнуть, что только половина обследованных больных в прошлом получали терапию физическими факторами. Зачастую это были неполные (менее 10 процедур) курсы лечения. При этом 70% назначенной физиотерапии приходится на период до 1992 г.

7 пациенток с целью лечения бесплодия безуспешно прошли программу экстракорпорального оплодотворения с подсадкой эмбриона (от 1 до 9 попыток), 3 - проведена (в прошлом) оперативная лапароскопия, включавшая в себя разделение спаек и восстановление проходимости маточных труб.

Масса тела. Определение массы тела по индексу Brey проведено у всех 74 пациенток ХВПМ. В 93% (69 больных) случаев этот показатель был в пределах нормы и колебался от 19 до 25. Избыток массы тела + 4,2± 0,8 кг был выявлен у 5 больных (7%). Полученные данные не отличаются от аналогичных в популяции.

У всех пациенток отмечен правильный тип телосложения. Признаки гирсутизма выявлены у 3 больных (все они являются уроженками Северного Кавказа).

Пальпаторное исследование молочных желез показало их умеренное развитие. В исследование вошли только пациентки, не имевшие признаков фиброзно-кистозной мастопатии.

Гинекологическое исследование. Наружные половые органы были развиты правильно у всех больных. При кольпоскопии явления цервицита выявлены у 9 женщин, эктопия шейки матки у 23 (31%) пациенток. При бимануальном исследовании у всех больных имелись различные патологические изменения внутренних половых органов. Данные двуручного исследования представлены в таблице 3,3.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проведено всем 74 женщинам. Признаки хронического сальпингоофорита и/или спаечного процесса в малом тазу (расширение и увеличение границ эхопозитивной зоны области придатков матки как при продольном, так и при поперечном сканировании; визуализация внутренней структуры придатков матки в виде множественных линейных структур с достаточно низким уровнем звукопроводимости; смещение матки) выявлены только у половины больных при наличии грубых изменений.

Таблица 3.3

Данные двуручного исследования

 

Пальпаторно определяемый признак

Количество больных (n=74)

Абс. число

%

Матка

Положение:

Anteversio-flexio

Retrodeviatio mobilis

Retrodeviatio subfixata

Retrodeviatio fixata

Dextrapositio

Sinistrоposito

Размеры:

Не изменены

Гипоплазия

Консистенция:

Не изменена

Уплотнена

Экскурсия:

Не ограничена

Ограничена

Болезненна

 

 

49

0

9

16

7

12

 

66

8

 

36

38

 

27

47

39

 

 

66

0

12

22

9

16

 

89

11

 

49

51

 

36

64

53

Придатки матки

Яичники

Не определяются, не изменены

Увеличение одного яичника

Зона пальпации придатков

Не изменена

Спаечные изменения

 

 

72

2

 

0

74

 

 

97

3

 

0

100

Боль при пальпации стенок малого таза

Есть

Нет

 

 

13

61

 

 

18

82

 

Данные гистеросальпингографии представили 66 пациенток. Все гистеросальпингограммы содержали те или иные признаки перенесенного воспаления: нарушение проходимости одной или обеих труб вплоть до полной их непроходимости, признаки спаечного процесса в малом тазу (нефизиологическое расположение маточных труб, отклонение матки от средней линии вправо или влево, неравномерное распределение контраста в брюшной полости и наличие осумкованных полостей) у всех больных; измененение труб по типу сактосальпинксов у половины пациенток.

По данным тестов функциональной диагностики у 25 пациенток выявлены признаки неполноценной лютеиновой фазы, которые характеризовались ступенеобразным подъемом температуры, укорочением и пилообразным характером кривой во второй фазе цикла. Чередование монофазной базальной температуры с резко укороченной второй фазой отмечено у 3 больных. Лишь у 37 пациенток была выявлена двухфазная кривая с полноценной второй фазой в течение 13-14 дней и подъемом температуры на 0,4-0,5° С.

Гормональные исследования. Всем обследованным определяли концентрацию в плазме крови пролактина, тестостерона, кортизола, дегидроэпиандростендиона. По показаниям (у 5 больных) исследовали уровни тиреотропного гормона, тироксина, трийодтиронина. В исследование вошли только те пациентки, у которых уровень указанных гормонов соответствовал показателям здоровых женщин (Фанченко Н.Д., 1988).

Лапароскопическоее исследование. Оперативная лапароскопия произведена всем 74 пациенткам. Показанием к операции у 67 больных было трубно-перитонеальное бесплодие, у 7 - прогрессирующая трубная беременность. Предоперационная подготовка включала инфекционный скрининг, что позволило выявить инфекционные заболевания и провести адекватную терапию. Лапароскопическая картина хронического сальпингита выявлена у всех больных, что дало основание выставить такой диагноз. Пациентки с сопутствующим генитальным эндометриозом, миомой матки и опухолями яичников в исследование не были включены.

Анализ лапароскопических данных показал, что наиболее характерными изменениями маточных труб явились перитубарные спайки, гиперемия маточных труб и наличие гидросальпинксов. Изменения маточных труб по данным лапароскопии представлены в таблице 3.4.

Таблица 3.4

Состояние маточных труб по даннным лапароскопического исследования

Лапароскопический признак

Количество больных

 

Абс. число

%

Маточные трубы не изменены

-

0

Перитубарные спайки

62

84

Инъецированность маточных труб

28

21

Сактосальпинкс

39

52

Утолщение стенок маточных труб

1

1

"Перетяжки"

1

1

Истончение маточных труб

1

1

Атрофия маточных труб

1

1

Дивертикулы

-

0

Гидатиды

21

18

 

Результаты хромогидротубации свидетельствовали о нарушении проходимости маточных труб в 100% случаев (Таблица 3.5).

Таблица 3.5

Результаты хромогидротубации у пациенток с бесплодием (n=67)

Признак

Количество больных

 

Абс. число

%

Обе трубы проходимы

-

0

Затрудненная проходимость одной трубы

15

20

Затрудненная проходимость двух труб

7

9

Непроходимость одной трубы

17

23

Непроходимость двух труб

28

38

 

При лапароскопическом исследовании яичников у 12 больных (16%) найдены небольшие фолликулярные кисты размерами 2-4 см. Фолликулы и (или) желтые тела со стигмой или без стигмы (в том числе старые) обнаружены у всех обследованных женщин.

Спаечный процесс выявлен у всех больных. При оценке степени его выраженности обращает на себя внимание высокая частота распространенных форм (III-IV степень). Распространенность спаечного процесса у больных ХВПМ представлена в таблице 3.6.

Таблица 3.6

Распространенность спаечного процесса у больных ХВПМ

Спаечный процесс

Количество больных

 

Абс. число

%

I степень

12

16

II степень

21

28

III степень

18

24

IV степень

23

31

 

Варикозное расширение вен малого таза обнаружено только у 3 больных (4%).

Объем эндоскопической операции зависел от характера выявленных нарушений. При наличии трубной беременности 6 пациенткам произведена сальпинготомия, удаление плодного яйца, ушивание трубы; одной больной - сальпингэктомия. У пациенток с бесплодием в случае выраженных спаечных изменений производили сальпингоовариолизис (разделение спаек между яичником, трубами, петлями кишечника с предварительной коагуляцией спаек); фимбриолизис (рассечение сращений фимбрий), сальпингостомию и сальпингонеостомию (восстановление проходимости труб при их окклюзии в ампулярном отделе).

У 4 пациенток операция включала удаление кист яичников, у двух - параовариальных кист. Патоморфологическое исследование уточнило: у 3 больных удалены фолликулярные, у 2 - параовариальные кисты, у 1 - киста желтого тела.

Одновременно с лапароскопией 65 больным произведена гистероскопия с диагностическим выскабливанием или биопсией эндометрия. Эндометрий по данным гистероскопического и гистологического исследований у всех больных соответствовал фазе менструального цикла; признаки хронического эндометрита выявлены у 22 (30%); полипы эндометрия - у 19 (26%) (встречались только фиброзные полипы) пациенток. У 1 больной обнаружены внутриматочные синехии, которые были разрушены в процессе вмешательства. В раннем послеоперационном периоде больным проводили антибактериальную (всем пациенткам) и физиотерапию (58 больным, 78%).

 

Читайте также:

Варикозное расширение вен

Вирус папилломы человека: папилломы, кондиломы

Вирус папилломы человека: папилломы, кондиломы (продолжение)

Внутриматочная спираль, в т.ч. Мирена

Волчанка, волчаночный антикоагулянт

Воспаление придатков

ВПЧ: папилломы, кондиломы

Вульвовагинит: воспаление влагалища и наружных половых органов

Выделения

Выделения (продолжение)

Высыпания, уплотнения, выпуклости, следы на коже

Вши лобковые 

Вы женщина

Гениальные еартины 21 века

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфектология

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

ЛЕКАРСТВА

Безопасность лекарств

Архив сайта

Подписывайтесь на Med2000.ru в
Классическая версия Мед2000.ру

Страница создана в 1998г. Мобильная версия в 2012г. Обновлена в январе 2018г.

©Мед2000.ру - Большая медицинская библиотека

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самолечения и является заменой очной врачебной консультации.

Контакты: info@med2000.ru

Сайт создан

Мобильная версия создана

Страница обновлена